Psychotherapie en wetenschap. Een geslaagd huwelijk?

Een tijdje geleden las Hilde mij een passage voor uit een werk van psychiater en psychotherapeut Irvin Yalom. Ik vermoed dat ze dit een voor mij toepasselijke passage vond:

"Een goede therapeut ontwikkelt voor elke patiënt een nieuwe therapie"(1)

Ik herken mij in deze gedachte en realiseer mij dat een cliënt zich geholpen voelt bij de therapie die zich niet laat herhalen. Dit uniek zijn staat, althans volgens Yalom, haaks op protocol-gestuurde therapieën. Sterker nog, de trend naar een protocol-gestuurde therapie is rampzalig voor de psychotherapie: "Zo zijn er gezondheidsorganisaties,..., die eisen dat de therapeut een voorgeschreven plan voor therapie volgt, soms zelfs met een lijst van onderwerpen die in elk van de toegepaste sessies afgewerkt moeten worden. De winst-hongerige managers van de gezondheidszorg en hun misleide deskundige adviseurs gaan ervan uit dat het succes van een therapie functie is van de verkregen of verstrekte informatie in plaats van iets dat resulteert uit de relaties tussen patiënt en therapeut. Dit is een ernstige vergissing."(2) 

In de praktijk loopt het wellicht niet zo een vaart. In een recente bevraging onder Nederlandse en Vlaamse cognitief gedragstherapeuten (3) blijkt dat slechts 3% volledig werkt volgens het protocol. Zowat alle bevraagden (96%) vinden dat een goede werkrelatie samen met de motivatie (86%) bepalen is voor de effectiviteit van de behandeling. En slechts (?) iets meer dan de helft van de bevraagde gedragstherapeuten (68%) is van mening dat een goede uitvoering van een protocol de behandeling effectief maakt.

Vanwaar deze matige belangstelling voor geprotocolleerd werken? Als 'scientists-practioners' zijn klinisch psychologen en klinisch orthopedagogen zowel wetenschapper als practicus. Het hoeft dan ook niet te verbazen dat er aandacht is voor effectief bewezen interventies. Immers, zulke interventies zijn meestal vastgelegd in protocollen. Hier moet aan toegevoegd worden dat er veel discussie is over wat goed onderbouwde interventies zijn. Denk in dit verband alleen al maar aan het veel gehoorde commentaar dat protocollen gebaseerd zijn op gerandomiseerde trials bij cliënten met enkelvoudige problematiek. Dit laatste is zelden het geval in de praktijk. Bovendien is het niet altijd duidelijk bij welke interventie de cliënt het best geholpen is. Geen twee cliënten, inclusief hun context, zijn gelijk.

Werken als wetenschapper in de klinische praktijkveronderstelt maatwerk en flexibiliteit in het gebruik van protocollen. Meer nog, in haar inaugurele rede verwijst Bea Tiemens(4) naar David Sackett, de pionier van 'evidence based medicine', die aangeeft dat 'evidence based' werken meer is dan het toepassen van goed onderzochte geprotocolleerde behandelingen: "Zijn vijf stappen van probleem naar toepassing vormen een integrale methodische manier van werken waarin beschikbare best evidence steeds wordt afgewogen in het licht van de vraag vanuit de praktijk". (5) In deze methodiek staat de uitkomst van de behandeling centraal en is, althans, volgens Tiemens en Porter, het doel van de zorg "zoveel mogelijk waarde toevoegen voor de patiënt".(6) Wat die waarde is, verschilt per cliënt. Bij eenzelfde diagnose of probleem kan de gewenste uitkomst verschillen van cliënt tot cliënt en dus afwijken van wat het protocol voorschrijft.

Dit brengt ons terug bij het begin: "een goede therapeut ontwikkelt voor elke patënt een nieuwe therapie". Een therapeutisch handelen dat niet bijt met de wetenschapper die de clinicus hoort te zijn. Mogelijk komt onder invloed van de verdere commercialisering van de gezondheidszorg de manager tot een ander besluit. Maar hier spreekt een collega clinicus en geen econoom of aandeelhouder.

Voetnoten

1. Yalom, I.,D., Mama en de lessen van de ziel, derde druk, balans Amsterdam, 2006, Oorspronkelijke titel, Mama and the Meaning of Life, basic books, New York, p.197

2. Yalom, ibid, p.196

3. Greeven, A., Van Sambeek, N., Hoe evidence-based werken cognitief gedragstherapeuten in de praktijk, Tijdschrijft voor Gedragstherapie, jaargang 51, n°2, juni 2018

4. Tiemens, B., Omgeven door relaties, Evidence-based werken in de geestelijke gezondheidszorg, Radboud Universiteit Nijmegen, 2023

5. Tiemens, B., ibid, p.7

6. Tiemens, B., ibid, p.7, zie ook Michael Porter, grondlegger van de value-based care: Porter, M., What is Value in Health Care? The New England Journal of Medicine, 210, 363:2477-2481